• Welcome Back Center - Pre-Application Form

    Personal Information


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    Last Name(s)* / Apellido(s):  
    Home Phone* / Teléfono de casa:  
    Cell Phone* / Teléfono móvil:  

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    Date of Birth* / Fecha de nacimiento  
    Sex* / Sexo  
    Country of Birth*/ País de Nacimiento:  
    Date of US Arrival* / Fecha de llegada a EEUU:  

    Additional Information

    Were you a licensed medical professional in your home country?*   /   ¿Era Ud. un profesional licenciado en el campo de la salud en su país?


    Are you authorized to work in the US?  /   ¿Está usted autorizado a trabajar en los Estados Unidos?


    Are you a resident of New York, New Jersey or Connecticut?*  /  ¿Vive Ud. en Nueva York, Nueva Jersey o Connecticut?


    Are you interested in working in healthcare in New York State?*  /   ¿Es Ud. interesado en trabajar en el campo de salud en Nueva York?


    Which was your profession in your home country?*  /   ¿Cuál era su profesión en su país?


    When are you available for workshops or classes?*  /   ¿Cuándo es Ud. disponible para talleres o clases?


    What is your level of English proficiency?*  /  ¿Cuál es su nivel de inglés?


    Would you like information about English classes?*  /  ¿Quiere Ud. información sobre clases de inglés?


    Do you have a child in the NYC public school system?*  /   ¿Tiene Ud un niño en el sistema escolar de NYC?


    How did you hear about this program?*  /  ¿Cómo descubrió Ud. este programa?