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    Personal Information

     


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    Last Name(s)* / Apellido(s):
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    Email*:

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    Date of Birth* / Fecha de nacimiento
    Sex* / Sexo
    Country of Birth*/ País de Nacimiento:
    Date of US Arrival* / Fecha de llegada a EEUU:


    Additional Information

     


    Were you a licensed medical professional in your home country?*   /   ¿Era Ud. un profesional licenciado en el campo de la salud en su país?
                          
    Are you authorized to work in the US?  /   ¿Está usted autorizado a trabajar en los Estados Unidos?
                          
    Are you a resident of New York, New Jersey or Connecticut?*  /  ¿Vive Ud. en Nueva York, Nueva Jersey o Connecticut?
                          
    Are you interested in working in healthcare in New York State?*  /   ¿Es Ud. interesado en trabajar en el campo de salud en Nueva York?
                          
    Which was your profession in your home country?*  /   ¿Cuál era su profesión en su país?
                          
    When are you available for workshops or classes?*  /   ¿Cuándo es Ud. disponible para talleres o clases?
                          
    What is your level of English proficiency?*  /  ¿Cuál es su nivel de inglés?
                          
    Would you like information about English classes?*  /  ¿Quiere Ud. información sobre clases de inglés?
                          
    Do you have a child in the NYC public school system?*  /   ¿Tiene Ud un niño en el sistema escolar de NYC?
                          
    How did you hear about this program?*  /  ¿Cómo descubrió Ud. este programa?